平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　住　所　　

　　　　　　　　　委任者

私は　
を代理人と定め、登記されていないことの証明書（成年後見登記用）の申請並びに受領に関する一切の件及び復代理人選任の件に関する一切の件を委任します。

証明事項
□ 成年被後見人とする記録がない
□ 成年被後見人、被保佐人とする記録がない。
□ 成年被後見人、被保佐人、被補助人とする記録がない。　
□ 成年被後見人、被保佐人、被補助人、任意後見契約の本人とする記録がない。　
□ その他（　　　　　　　　　　　）とする記録がない。
□ 後見登記等ファイルに一切の記録がない。　

証明の対象者
□ 委任者自身
□ 委任者以外
　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　 証明の対象者と委任者との関係　
　　　　　　　 　□配偶者　□４親等内の親族（　　　　）　□その他（　　　　　　）